Doenças e lesões preexistentes no plano de saúde: o que são e como funciona a carência?
No momento da contratação do plano de saúde, as operadoras geralmente exigem o preenchimento de uma declaração de saúde pelo consumidor. É neste formulário que deverá ser declarada a existência de doenças ou lesões das quais você, ou seu dependente, saiba que é portador.
As operadoras não podem recusar um cliente por causa de problemas anteriores à contratação do plano. Porém, com o objetivo de assegurar o valor necessário para custear os serviços prestados, podem ser exigidas cláusulas específicas no contrato para atender a determinados procedimentos que forem relacionados às doenças e lesões preexistentes (DLP).
A seguir, explicamos quais cláusulas são essas e como funcionam. Acompanhe!
Opções para o consumidor com doenças e lesões preexistentesPara quem é portador de uma doença ou lesão preexistente, as operadoras são obrigadas a oferecer, por lei, duas opções na hora da contratação:1. A primeira é um acréscimo no valor da mensalidade do plano, conhecido como Agravo. Sua função é garantir cobertura irrestrita de procedimentos complexos, como cirurgias, referentes às DLP declaradas, assim que os prazos de carência forem cumpridos;
2. Outra opção é a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT). Funciona como uma espécie de carência: você aguarda por um período de até 24 meses (no máximo) para ter direito a cobertura de cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças ou lesões preexistentes. Após o término da CPT, a cobertura prevista na legislação e no seu contrato será integral.
Contudo, há um importante adendo: contratos coletivos empresariais ou por adesão com 50 participantes ou mais não podem conter cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária. Essas regras só podem ser exigidas de planos individuais/familiares ou coletivos com menos de 50 participantes.
Mentir na declaração de saúde é fraudeAlgumas pessoas podem achar uma boa ideia mentir na declaração de saúde. Porém, a omissão de doenças e lesões preexistentes é considerada fraude e pode acarretar a suspensão ou rescisão do contrato.
Caso houver suspeita de fraude, a operadora poderá solicitar que seja feita uma perícia médica ou qualquer tipo de exame para constatar a existência ou não de doenças e lesões preexistentes. Quando comprovada a omissão, os gastos do plano efetuados com as DLP, desde o momento da contratação, serão de responsabilidade do consumidor.
Por essas razões, é de extrema importância preencher a declaração de saúde com a devida transparência e atenção. Se desejar, você pode contar a com a orientação de um médico indicado pela própria operadora, sem custos, para o preenchimento da declaração, ou optar por um profissional de sua própria escolha.